💡 산정특례제도 완벽 가이드

📊 산정특례제도 현황 (2025년 기준)

• ✅ 희귀질환: 1,165개 질환
• ✅ 중증난치질환: 208개 질환
• ✅ 누적 등록자: 약 158만 명 (2023년 기준)
• ✅ 최대 혜택 기간: 5년 (결핵은 치료 종결시까지)

1단계: 의료기관 방문 및 검사 🏥

• 산정특례 대상질환 의심 시 의료기관 방문

• 해당 질환별 등록 기준에 따른 정밀 검사 실시

• 담당 의사로부터 확진 판정 받기

2단계: 신청서 발급 📄

• 담당 의사에게 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 발급 요청

• 질환별로 다른 서식 사용 (암, 희귀질환, 결핵 등)

• 병원 내 비치된 신청서 작성

3단계: 신청 방법 선택 ✅

직접 신청: 국민건강보험공단 지사 방문, 팩스, 우편

병원 대행: 의료기관에서 EDI 시스템을 통해 대행 신청

온라인: 일부 질환은 온라인 신청 가능

4단계: 심사 및 승인 ⏰

• 국민건강보험공단에서 서류 검토

• 통상 7-10일 소요 (복잡한 경우 더 오래 걸릴 수 있음)

• 승인 완료 시 문자 또는 우편 통지

5단계: 혜택 적용 시작 🎉

• 등록 완료 후 즉시 혜택 적용

• 의료기관에서 자동으로 할인된 금액 청구

• 소급 적용 가능 (확진일 30일 이내 신청 시)

🎯 암 치료비 비교 예시

진료비 총액: 월 200만원 가정

일반 건강보험 (입원 20%): 본인 부담 40만원

산정특례제도 적용 (5%): 본인 부담 10만원

💡 월 절약 금액: 30만원

💡 연간 절약 금액: 360만원

🎯 희귀질환 치료비 비교 예시

진료비 총액: 월 100만원 가정

일반 건강보험 (외래 50%): 본인 부담 50만원

산정특례제도 적용 (10%): 본인 부담 10만원

💡 월 절약 금액: 40만원

💡 연간 절약 금액: 480만원

⚠️ 혜택 제외 항목

• ❌ 비급여 진료비 (건강보험 적용 안 되는 항목)
• ❌ 100% 본인부담 항목
• ❌ 선별급여 항목 (본인부담률 50-80%)
• ❌ 2-3인실 입원료 차액
• ❌ 병원 식대
• ❌ 간병비, 부대비용

✅ 혜택 연장 및 재등록

• 특례기간 만료 전 재등록 신청 가능

• 계속 치료가 필요한 경우 연장 승인

• 완치 후 재발 시 새로 등록 필요

• 정기적인 상태 확인 검사 필수